Приложение N 16
к административному регламенту
Форма | ||
ИНФОРМАЦИЯ о ребенке, подлежащем передаче на воспитание в семью | ||
Имя ______________________________________ Пол ______________________ | ||
Месяц, год рождения __________________________________________________ | ||
Приметы ____________________________________________________________ | ||
(цвет глаз, цвет волос) | ||
Особенности характера ________________________________________________ | ||
Цвет глаз _________________________ Цвет волос _________________________ | ||
Этническое происхождение _____________________________________________ | ||
Состояние здоровья ___________________________________________________ | ||
Физическое развитие __________________________________________________ | ||
Умственное развитие __________________________________________________ | ||
Наличие (отсутствие) инвалидности ______________________________________ | ||
Сведения о несовершеннолетних братьях и сестрах: | ||
Имя ____________________________ год рождения ________________________ | ||
К информации прикладывается фотография ребенка (либо ее электронная копия). Возможные формы семейного устройства _________________________________ | ||
__________________ | _____________ | _________________________________ |
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
М.П. | ||