Бланк типизации
Фамилия Имя Отчество | |||
Дата рождения | |||
1. Передвижение вне дома | Баллы |
1. Выходит из дома без проблем | 0 |
2. Не выходит из дома зимой | 0,75 |
3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками | 0,75 |
4. Выходит из дома только с сопровождающим | 1 |
5. Вообще не выходит из дома | 2 |
2. Уборка квартиры | Баллы |
1. Убирает квартиру без труда | 0 |
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки | 0,5 |
3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например, мытье ванной, унитаза выполнять не может. | 1 |
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома | 2 |
3. Стирка | Баллы |
1. Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит | 0 |
2. В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной-автоматом | 0.5 |
3. Нуждается в помощи при любой стирке | 1 |
4. Приготовление пищи | Баллы |
1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи | 0 |
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи | 1 |
3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи | 2 |
5. Передвижение по дому | Баллы |
1. Самостоятельно передвигается по дому | 0 |
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок) | 0 |
3. Передвигается с помощью приспособления или без него и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании | 0,5 |
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому | 0,5 |
5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью. Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому | 1 |
6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске | 1,5 |
7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий | 1,5 |
6. Падения в течение последних трех месяцев | Баллы |
1. Не падает | 0 |
2. Не падает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений | 0 |
3. Падает, но может встать самостоятельно | 0 |
4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца) | 0,5 |
5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи | 1 |
7. Одевание | Баллы |
1. Одевается без посторонней помощи | 0 |
2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц | 0,5 |
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку) | 1 |
8. Личная гигиена | Баллы |
1. Моется без посторонней помощи | 0 |
2. Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно | 0,5 |
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, мытье головы, ног), а также в бритье | 1 |
4. Нуждается в значительной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины). Нужна помощь при умывании, чистке зубов | 1,5 |
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием | 2 |