О внесении изменений в постановление Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Муниципальное казенное учреждение городского округа Самара

"Центр обеспечения мер социальной поддержки населения"

Отдел по предоставлению мер социальной поддержки населению

________________________________________________ района

адрес: ________________________________________________

тел. ______________________

от __________ N _____

АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ

бытовых условий заявителя

(постановление Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации")

Дата обследования

Ф.И.О.

Число, месяц и год рождения

П/о, адрес

Паспорт серия

кем и когда выдан

Категория обследуемого

Социальные выплаты, компенсации

Сведения о составе семьи:

Фамилия, имя, отчество

Родственные отношения

Год рождения

Место работы или учебы

Размер

з/плата

пенсия

Причиненный ущерб

Заключение лица, осуществлявшего обследование

Должность, Ф.И.О., подпись лица, осуществлявшего обследование

Начальник отдела

(Ф.И.О., подпись)

(дата)