О внесении изменений в постановление Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации"

Первому заместителю главы городского округа Самара

от

зарегистрированного по адресу:

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ

___________________ 20___ года произошло стихийное бедствие (чрезвычайная ситуация) ____________________________________________

указать, что именно: (пожар, взрыв и т.п.) ______________________________,

в результате которого пострадали _____________________________________

________________________________________________________________.

Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне единовременной материальной помощи.

Сумму единовременной материальной помощи прошу перечислить на мой счет N ____________________________________________ в отделении банка

_________________________________________________________________

(указываются наименование банка и номер отделения)

Согласен(а) с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки.

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20___ г.

_________________________________

(подпись заявителя (его представителя)