Приложение N 1
к Положению
об оказании единовременной
материальной помощи гражданам,
зарегистрированным на территории
городского округа Самара,
оказавшимся в трудной жизненной ситуации
Заместителю главы городского округа - руководителю Департамента опеки, попечительства и социальной поддержки Администрации городского округа Самара | |||
от | |||
зарегистрированного по адресу: | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной материальной помощи | |||
В соответствии с постановлением Главы городского округа Самара от 28.01.2009 N 45 "О предоставлении единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций либо оказавшимся в трудной жизненной ситуации" прошу оказать мне единовременную материальную помощь. | |||
Обстоятельства трудной жизненной ситуации: _________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | |||
Я, ______________________________________________, представляю (фамилия, инициалы) | |||
интересы семьи, являюсь членом этой семьи ____________________________ ________________________________________________________________. (указать степень родства) | |||
Сумму единовременной материальной помощи прошу перечислить на мой счет N ___________________________________ в отделении банка _________________________________________________________________ (указываются наименование банка и номер отделения) | |||
Уведомляю Вас, что совместно со мной по адресу регистрации: _________________________________________________________________ зарегистрированы по месту жительства (по месту пребывания) следующие члены семьи: | |||
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. | |||
8. | |||
9. |
Мне известно, что данная единовременная материальная помощь предназначена всей семье в целом, и при обращении за ней других членов семьи я обязуюсь вопросы, связанные с разделом единовременной материальной помощи, урегулировать самостоятельно, основываясь на принципах равноправия и справедливости.
Согласен(а) с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки и на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).
С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, в том числе в ЕГИССО, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки. Проинформировал(а) указанных в данном заявлении членов моей семьи о передаче их персональных данных для дальнейшей обработки сотрудникам органов, участвующих в предоставлении единовременной материальной помощи.
Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.
"___" ___________ 20___ г. | ___________________________________ (подпись заявителя (его представителя) |
Первый заместитель главы
городского округа Самара
М.Н.ХАРИТОНОВ