Акт осмотра машины (оборудования) для составления заключения об оценке технического состояния и определения остаточного ресурса машины (оборудования)
"____"___________20____ г.
Мною, главным государственным инженером-инспектором гостехнадзора
__________________________________________________________________________,
(наименование района (города), фамилия, имя, отчество)
произведен осмотр машины (оборудования) ___________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование машины (оборудования)
принадлежащей(го) _________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
физического лица,
__________________________________________________________________________.
юридический (почтовый) адрес владельца, телефон)
Марка машины (оборудования) _______________________________________________
Предприятие-изготовитель __________________________________________________
Заводской номер машины (рамы)_________________________ цвет _______________
Двигатель: модель _________________ N _________ Коробка передач N _________
год выпуска ___________ Основной ведущий мост (мосты) N ___________________
Паспорт машины: серия ___________ N ____________ дата выдачи ______________
Свидетельство о регистрации: серия ___________ N ____________
Государственный регистрационный знак: серия ___________ N ____________
Инвентарный N ____________
Срок службы _________ лет
__________________________________________________________________________.
(источник информации, обоснование принятых данных)
наработка _________ моточасов (часов) ____________________________________.
(источник информации, обоснование
принятых данных)