"Приложение N 5
к Административному регламенту
по предоставлению Государственной
жилищной инспекцией Магаданской
области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами
В Государственную жилищную инспекцию
Магаданской области
(наименование лицензирующего органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)
Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской
деятельности по управлению многоквартирными домами
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии - для юридического
лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа,
удостоверяющего его личность, с указанием выполняемых работ, оказываемых
услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Организационно-правовая форма соискателя лицензии _________________________
Место нахождения соискателя лицензии ______________________________________
(указывается адрес места нахождения
соискателя лицензии)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
____________________________________________________________________________
(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
которые могут совпадать с адресом места нахождения)
Основной государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица, о государственной регистрации индивидуального
предпринимателя (ОГРН) ____________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом
лице, индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр