"Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению Государственной
жилищной инспекцией Магаданской
области государственной услуги
по лицензированию предпринимательской
деятельности по управлению
многоквартирными домами
В Государственную жилищную инспекцию
Магаданской области
(наименование лицензирующего органа)
Заявитель: ____________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование
и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН __________________________________________________________________
ИНН/КПП заявителя _____________________________________________________
Местонахождение заявителя _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________
Просит продлить срок действия лицензии ________________________________
(серия, регистрационный номер,
дата выдачи)
на осуществление _________________________________________________________,
(вид деятельности, указанный в лицензии)
выданной на срок __________________________________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)
Руководитель заявителя _______________ _________________ МП
(подпись) (Ф.И.О.)".