НАПРАВЛЕНИЕ НА МНОГОСРЕЗОВУЮ КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА __________________________
ВОЗРАСТ ____________
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (АДРЕС/ТЕЛЕФОН)
___________________________________________________________________________
НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗОНА ОБСЛЕДОВАНИЯ _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА (НЕ ТРЕБУЕТСЯ/ТРЕБУЕТСЯ/НА УСМОТРЕНИЕ
ЛУЧЕВОГО ДИАГНОСТА) - НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ТИРЕОТОКСИКОЗ, ХР.
ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ДР.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________