НАПРАВЛЕНИЕ НА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О. ПАЦИЕНТА _____________________________________
ВОЗРАСТ ______________
КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА (АДРЕС/ТЕЛЕФОН) ________________________________
НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ____________________________________________________
ЗОНА ОБСЛЕДОВАНИЯ _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ВВЕДЕНИЕ КОНТРАСТНОГО ПРЕПАРАТА (НЕ ТРЕБУЕТСЯ/ТРЕБУЕТСЯ/НА УСМОТРЕНИЕ
ЛУЧЕВОГО ДИАГНОСТА) - НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКИЙ АНАМНЕЗ ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ В АНАМНЕЗЕ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СЕРДЦЕ, ГОЛОВНОМ МОЗГЕ И
КРУПНЫХ СУСТАВАХ (наличие кардиостимуляторов, искусственных суставов, клипс
и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ ИНОРОДНЫХ ФЕРРОМАГНИТНЫХ МЕТАЛЛИЧЕСКИХ ТЕЛ ________________________