N _______ от ___________ В социальный центр
(указать социальный центр)
____________________________________
(ФИО опекуна/попечителя,
____________________________________
приемного родителя)
Адрес ______________________________
Паспорт _______ N __________________
(серия, номер, дата выдачи)
____________________________________
(кем выдан)
Тел. _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 2.1 Закона Магаданской области от 30.12.2004 N 541-ОЗ "О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Магаданской области", прошу компенсировать расходы на проезд опекаемого / подопечного, приемного ребенка
__________________________________________________________, __________ г.р.
(Фамилия, Имя, Отчество)
к месту отдыха до города ____________________ и обратно.
Представляю проездные документы на опекаемого/подопечного, приемного ребенка:
N | Вид проездного документа | Маршрут | Стоимость |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
ИТОГО: |
Компенсацию стоимости проезда прошу перечислить согласно указанным
банковским реквизитам: ____________________________________________________
(Название банка, филиал, номер лицевого счета)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих и опекаемого
(подопечного), приемного ребенка персональных данных.
"__" _________ 20__ г. ________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)