N _______ от ___________ В социальный центр
(указать социальный центр)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая (ий) по адресу: _______________________________________________
контактный телефон ________________________________________________________
ПАСПОРТ | Серия, номер | |
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения |
паспортные данные сверены "__" _________ 20__ г. _________/_______________/
подпись расшифровка
подписи
В соответствии с Законом Магаданской области от 30.12.2004 N 541-ОЗ "О
социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, в Магаданской области", прошу произвести компенсацию стоимости
проезда опекаемого ребенка, в виде предоставления проездных документов,
_______________________________________________ г.р., к месту использования
(фамилия, имя, отчество)
отпуска или отдыха опекуна (попечителя, приемного родителя) до города _____
__________________________________________________________ и обратно.
Для предоставления проездных документов на опекаемого ребенка,
представляю:
Документы, подтверждающие использование отпуска (отдыха) опекаемым (подопечным) ребенком: | Кол-во экземпляров |
1. ____________________________________________________ 2. ____________________________________________________ | _____ _____ |
Расписка-обязательство
- Обязуюсь после приобретения по доверенности проездных билетов на опекаемого (подопечного) ребенка, в течение трех дней предоставить в ГКУ "______ социальный центр" копии этих билетов.
- Обязуюсь по возвращении из отпуска, в течение десяти дней, предоставить в ГКУ "______________ социальный центр" оригиналы проездных документов, оформленные на опекаемого (подопечного) ребенка _______________