(форма)
КАРТОЧКА УЧЕТА ЖИВОТНОГО
N _______________________
(РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР)
____________________________________________________________
(НАИМЕНОВАНИЕ ИСПОЛНИТЕЛЯ В СООТВЕТСТВИИ С ЗАКЛЮЧЕННЫМ
МУНИЦИПАЛЬНЫМ КОНТРАКТОМ)
ОТЛОВ | ||
Дата отлова: "___" _____________ 20__ г. | ||
Адрес места отлова ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
Видеозапись процесса отлова животного/отловленного животного: | ||
__________________________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ (название файла) | ||
Способ обездвиживания ____________________________________________________ | ||
Вид животного ____________________________________________________________ | ||
Порода ___________________________________________________________________ | ||
Пол животного ____________________________________________________________ | ||
Заявитель _________________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ (данные юридического лица/Ф.И.О., адрес фактического проживания, телефон) | ||
Подписи представителей организации-исполнителя: _________________________________(_______________________) _________________________________(_______________________) | ||
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР | ||
Дата проведения первичного осмотра "___" ________________________ 20__ г. | ||
Возраст (примерный) _____________ Масса животного __________________________ | ||
Высота животного в холке ___________________________________________________ | ||
Окрас животного __________________ Особые приметы _________________________ | ||
Обнаруженные признаки владельца ___________________________________________ | ||
Результаты осмотра ________________________________________________________ | ||
Ветеринарная помощь (при необходимости) ___________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
Рекомендации _____________________________________________________________ | ||
Ветеринарный специалист ________________________(_________________________) | ||
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА ПРЕДМЕТ НАЛИЧИЯ (ОТСУТСТВИЯ) У ЖИВОТНОГО НЕМОТИВИРОВАННОЙ АГРЕССИВНОСТИ | ||
Дата проведения освидетельствования "___" _____________________ 20_ г. | ||
Ветеринарный специалист ___________________________(______________________) | ||
Кинолог ___________________________________(_____________________________) | ||
Рекомендации _____________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
КЛИНИЧЕСКИЙ ОСМОТР | ||
Дата проведения клинического осмотра "___" ___________________ 20__ г. | ||
Ветеринарный специалист ______________________(___________________________) | ||
Рекомендации _____________________________________________________________ | ||
__________________________________________________________________________ | ||
СТЕРИЛИЗАЦИЯ | ||
Дата проведения стерилизации/кастрации "__" _______________________ 20__ г. | ||
Ветеринарный специалист ____________________________(_____________________) | ||
Присвоенный идентификационный номер ______________________________________ (номер бирки) | ||
ВАКЦИНАЦИЯ | ||
Дата проведения вакцинации против бешенства "____" _______________ 20__ г. | ||
Вакцина ____________________________ Серия N _____________________________ Ветеринарный специалист ____________________________(_____________________) | ||
МАРКИРОВАНИЕ | ||
Дата маркирования "___" __________________ 20__ г. | ||
Наименование базы данных идентифицированных животных, в которую занесены сведения о животном, ______________________________________________________ | ||
Номер микрочипа _________________________________________________________ | ||
Номер бирки (в случае возврата животного в прежнюю среду обитания) ____________ | ||
Лицо, проводившее маркирование: | ||
_______________________ (должность) | _______________________ (подпись) | (______________________) (Ф.И.О.) |
ВЫБЫТИЕ ЖИВОТНОГО | ||
В случае возврата животного в прежнюю среду обитания: | ||
Дата возврата в прежнюю среду обитания "___" _______________ 20__ г. | ||
Адрес возврата животного __________________________________________________ | ||
Видеозапись процесса возврата животного/возвращенного животного на прежнее место обитания | ||
__________________________________________________________________________ (название файла) | ||
Представитель организации-исполнителя __________________(___________________) | ||
В случае возврата животного его владельцу, передачи в собственность муниципального образования, передачи животного лицу на содержание с целью последующего приобретения животного в собственность: | ||
Акт передачи животного N ____ от "___" __________________ 20_ г. | ||
Номер микрочипа _________________________________________________________ | ||
Наименование лица, принявшего животное, ____________________________________ (Ф.И.О., наименование организации) | ||
Адрес лица, принявшего животное, ___________________________________________ | ||
Представитель организации-исполнителя __________________(___________________) | ||
Лицо, принявшее животное, ________________________(________________________) | ||
В случае смерти животного: | ||
Дата смерти животного "____" ___________________ 20__ г. | ||
Номер акта смерти животного ________________________________________________ | ||
Представитель организации-исполнителя __________________(___________________) | ||
УМЕРЩВЛЕНИЕ (ЭВТАНАЗИЯ) | ||
Дата умерщвления (эвтаназии) "___" ___________________ 20__ г. | ||
Акт эвтаназии животного без владельца N _____ от "___" ______________ 20_ г. | ||
Дата утилизации биологических отходов "__" _________________ 20_ г. | ||
Представитель организации-исполнителя _________________(___________________) | ||
Представитель специализированной организации _______________(_______________) | ||