Приложение N 3
к Порядку назначения компенсационных выплат
и представления органами социальной защиты
населения, в которых зарегистрированы члены
семей погибших (умерших) военнослужащих,
соответствующей информации в управление
социальной защиты населения области, а также ее
обобщения и последующего представления в
Федеральную службу по труду и занятости в
соответствии с Правилами, утвержденными
Постановлением Правительства Российской
Федерации от 2 августа 2005 года N 475
____________________________________________________________ (наименование уполномоченного органа по назначению компенсационной выплаты)
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________
(адрес регистрации)
____________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность заявителя)
____________________________________________________________
(телефон)
заявление
Прошу назначить мне ___________________________________________________ | ||||
(указать полностью фамилию, имя, отчество (при наличии)) | ||||
компенсационную выплату в связи с расходами по оплате жилого помещения, коммунальных услуг, платы за пользование местной телефонной связью, абонентской платы за пользование радиотрансляционной точкой, абонентской платы за коллективную антенну, твердого топлива и его доставки, компенсационную выплату в связи с расходами по оплате установки квартирного телефона по действующим тарифам (подчеркнуть необходимое) в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 августа 2005 года N 475 "О предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг" по категории _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на компенсационную выплату, а также степень родства по отношению к погибшему (умершему) военнослужащему) | ||||
Прошу компенсационную выплату выплачивать через: а) реквизиты счета кредитной организации ___________________________________; б) номер отделения почтовой связи __________________________________________ | ||||
Вместе со мной по вышеуказанному адресу зарегистрировано: ________ человек. | ||||
Состав семьи: 1) ________________________________ (степень родства) | ____________________________________ (Ф.И.О.) | |||
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ Серия ________ N _______ Выдан ___________________________________________. | ||||
(кем и когда выдан) | ||||
Проживает по адресу: _____________________________________________________. | ||||
__________________________ (дата) | _______________________________ (подпись члена семьи) | |||
2) _______________________________ (степень родства) | ____________________________________. (Ф.И.О.) | |||
Документ, удостоверяющий личность ________________________________________ Серия ________ N _______ Выдан __________________________________________. | ||||
(кем и когда выдан) | ||||
Проживает по адресу: _____________________________________________________. | ||||
__________________________ (дата) | ________________________________ (подпись члена семьи) | |||
Обязуюсь своевременно информировать об изменении условий, обязательных для получения компенсационных выплат (о перемене жительства, вступлении в брак, достижении детьми возраста 18 лет и др.). Излишне полученные компенсационные выплаты, подлежащие возврату, могут быть зачтены в счет будущих компенсационных выплат либо путем добровольного возврата, а в случае отказа - путем истребования в судебном порядке. Мне разъяснено, что я имею право получать только одну денежную компенсацию на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг в соответствии с действующим законодательством по моему выбору. | ||||
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации ____________________________________________________________. | ||||
(подпись) | ||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных _____________________________________________________ ________________________________________________________________________. (наименование уполномоченного органа по назначению ежемесячной выплаты) | ||||
с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. | ||||
"__" ___________ 20__ г. | __________________________ (подпись заявителя) | |||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество, подпись и телефон специалиста, принявшего заявление и документы |