Директору АНО "ЦПЭ БО" _______________________ (Ф.И.О. руководителя) | |||
Заявка на предоставление услуг АНО "Центр координации поддержки экспортно ориентированных субъектов малого и среднего предпринимательства Белгородской области" | |||
______________________________________________________________________ (наименование субъекта малого и среднего предпринимательства) | |||
просит оказать услугу по ______________________________________________________________________ (наименование услуги) | |||
при этом сообщает следующие сведения: | |||
1. Полное и сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица или фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________________________ | |||
2. Юридический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры): ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ | |||
3. Фактический адрес (страна, почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район, город, улица, номер дома (владения), корпуса (строения), квартиры): ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ | |||
4. Телефон: ____________________________________________________________________ | |||
5. E-mail: __________________________________________________________________ | |||
6. Контактное лицо (ФИО, телефон, e-mail) ___________________________________________________________________ | |||
7. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРИ) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________________________________ | |||
8. Идентификационный номер налогоплательщика _______________________ | |||
9. Дата начала деятельности ___________________________________________ | |||
10. Вид деятельности _________________________________________________ | |||
11. Основная продукция (услуги) компании _____________________________ | |||
12. Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год ______ человек. | |||
13. Доход субъекта МСП за предшествующий календарный год ________ тыс. руб. | |||
14. Осуществляется ли экспорт товаров (работ, услуг)? ____________________ Если да, то в какие страны? ___________________________________________________________________ Объем экспорта товаров (работ, услуг) за предшествующий календарный год ______ тыс. руб. Если нет, то планируется ли выход на экспортные рынки и с какими странами хотели бы сотрудничать? _______________________________________________ | |||
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что сведения, содержащиеся в заявке, достоверны и заявитель соответствует требованиям, установленным законодательством Российской Федерации и законодательством Белгородской области. Заявитель дает согласие на обработку, использование, распространение (включая передачу, размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет, ознакомление с персональными данными неопределенного круга лиц) в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Обработка персональных данных осуществляется с целью ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки в соответствии со статьей 8 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". Заявитель дает согласие на участие в опросах, мониторингах, проводимых АНО "ЦПЭ БО". | |||
______________________________ (руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель) | ___________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) | |
М.П. | |||
"__" _________ 20__ года | |||
Дата регистрации заявления: | |||
"__" _______________ 20__ г. Время: _____ ч. _____ мин. (заполняется должностным лицом АНО "ЦПЭ БО") | |||
______________________________ (должность) | _____________ (подпись) | ____________________ (расшифровка подписи) | |