О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Правительства Республики Бурятия

1. __________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя,

отчество (последнее - при наличии))

____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения _____________________________________________________

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

_____________________________________________________________________

4. Справка на региональный материнский (семейный) капитал _____________________________________________________________________

(N, дата выдачи)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _____________________________________________

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

7. Сведения о представителе ____________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания,

контактный телефон)

8. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

_____________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий

_________________________________

(указать вид расходов)

в размере ______________ руб. ____ коп.

____________________________________________________________________;

(сумма прописью)

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов:

_____________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере ______________ руб. ____ коп.

_____________________________________________________________________;

(сумма прописью)

в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в размере __________ руб. ____ коп.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(сумма прописью)

Настоящим заявлением подтверждаю:

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

Решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________________________

____________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

Решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

Уведомление об удовлетворении или отказе в удовлетворении заявления прошу направить путем направления по почтовому адресу/по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть) _____________________________.

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). _________________

(подпись заявителя)

Дата заполнения ____________

Подпись заявителя ____________

Дата приема документов

Регистрационный номер

Ф.И.О. специалиста

Подпись специалиста