О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Правительства Республики Бурятия

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)

проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: __________________________

___________________________________________________________________,

(почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,

___________________________________________________________________,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона (при наличии) __________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): _________________________________________________________________,

прошу назначить ежемесячную денежную выплату в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей: _____________________________________________________________________.

(указать очередность рождения ребенка, фамилию, имя, отчество (при наличии) ребенка, дату рождения, усыновления, гражданство)

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

NN п/п

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата рождения

Степень родства

СНИЛС ребенка (при наличии)

Род занятий

1.

2.

3.

4.

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка:

1. __________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

2. Адрес места жительства (пребывания): __________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,

___________________________________________________________________.

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

3. Номер телефона (при наличии) ______________________________________

4. СНИЛС (при наличии): ____________________________________________

5. В браке (указать - состоим (не состоим)) _________________, совместно (указать - проживаем (не проживаем)) _____________________________________.

Информация о переездах в пределах Республики Бурятия и Российской Федерации после 31 декабря 2018 года _____________________________________

_____________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка (детей) (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался)) ___________________________________________;

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей) (указать - не принималось (принималось)) __________________________________;

решение об отмене усыновления ребенка (детей) (указать - не принималось (принималось)) ________________________________________________________;

ребенок (дети) на полном государственном обеспечении (указать - не находится(ятся), находится(ятся)) ________________________________________;

решение об отобрании ребенка (детей) (указать - не принималось (принималось))

____________________________________________________________________.

Ежемесячная денежная выплата на ребенка до достижения им возраста трех лет, в связи с рождением (усыновлением) которого обращаюсь, в другом муниципальном образовании в Республике Бурятия, субъекте Российской Федерации (указать - не назначалась и не выплачивалась (назначалась и выплачивалась)) _____________________________________________________________________.

Перечень представленных документов:

NN п/п

Наименование документа

Отметка о представлении

1.

Документ, удостоверяющий личность заявителя

2.

Свидетельства о рождении детей либо иные документы, предусмотренные законодательством, подтверждающие факт рождения и регистрации детей

3.

Документ о составе семьи, подтверждающий совместное проживание детей с заявителем

4.

Справки о доходах членов семьи

5.

Трудовая книжка (для неработающих граждан)

6.

Другие документы

Прошу назначенную мне ежемесячную денежную выплату перечислять на счет N _____________ в кредитной организации ________________________________________________________________.

(наименование и N банка, филиала)

Уведомлен(а) о подтверждении права на дальнейшее получение ежемесячной денежной выплаты через каждые 12 месяцев начиная с месяца обращения за ежемесячной денежной выплатой (до достижения ребенком (детьми) возраста трех лет).

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о назначении выплат, а также информированность об ответственности за достоверность представленных сведений подтверждаю подписью.

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

Суммы ежемесячной выплаты, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей), обязуюсь возместить в полном объеме.

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных в целях назначения ежемесячной денежной выплаты в связи с рождением (усыновлением) третьего ребенка или последующих детей.

В случае принятия решения об отказе в предоставлении ежемесячной денежной выплаты прошу сообщить путем направления (нужное подчеркнуть):

по почтовому адресу _______________________________________________;

по адресу электронной почты ________________________________________.

Дата заполнения ________ Подпись заявителя _________________

Дата приема документов

Регистрационный номер

Ф.И.О. специалиста

Подпись специалиста