О внесении изменений в некоторые нормативные правовые акты Правительства Республики Бурятия

Я, _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя полностью)

проживающий(ая) (пребывающий(ая)) по адресу: ___________________________

____________________________________________________________________

(почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,

___________________________________________________________________,

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

номер телефона (при наличии) _________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии): ____________________________________________________________________,

прошу назначить единовременную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка _______________________________________________________

___________________________________________________________________.

(указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка, дату рождения, усыновления, гражданство)

Сведения о другом родителе (усыновителе) ребенка, опекуне (попечителе) или приемном родителе:

1. __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии))

2. Адрес места жительства (пребывания): __________________________________

____________________________________________________________________

(почтовый индекс, регион, район, город, населенный пункт,

____________________________________________________________________

улица, номер дома, корпуса, квартиры)

3. Номер телефона (при наличии) _______________________________________

4. СНИЛС (при наличии): _____________________________________________

Информация о переездах в пределах Республики Бурятия и Российской Федерации после 31 декабря 2018 года _______________________________________________

____________________________________________________________________.

Настоящим заявлением подтверждаю, что единовременная выплата на ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого обращаюсь, в другом муниципальном образовании в Республике Бурятия, субъекте Российской Федерации (указать - не назначалась и не выплачивалась (назначалась и выплачивалась)) _____________________________________________________________________.

Представлены документы (сведения):

NN п/п

Наименование документа

Отметка о представлении

1.

Документ, удостоверяющий личность заявителя, подтверждающий принадлежность к гражданству Российской Федерации (при обращении матери (усыновительницы) или отца (усыновителя) первого ребенка)

2.

Документ, удостоверяющий личность опекуна (попечителя) или приемного родителя первого ребенка (при обращении опекуна (попечителя) или приемного родителя первого ребенка)

3.

Свидетельство о рождении первого ребенка или справка о рождении ребенка, выданная органами записи актов гражданского состояния

5.

Документы, подтверждающие совместное проживание

6.

Другие документы

Прошу назначенную мне единовременную выплату перечислять на счет N _________________________________________ в кредитной организации ________________________________________________________________.

(наименование и N банка, филиала)

Уведомления о принимаемых решениях в ходе предоставления мне права на единовременную выплату прошу направлять путем направления по:

почтовому адресу ___________________________________________________

адресу электронной почты ____________________________________________

Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных сведений, указанных в заявлении, а также информированность об ответственности за достоверность представленных сведений подтверждаю подписью.

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и достоверной.

Суммы единовременной выплаты, излишне предоставленные мне вследствие злоупотребления с моей стороны (представление документов с заведомо неверными сведениями, сокрытие данных, влияющих на право назначения и выплаты единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка), обязуюсь возместить в полном объеме.

Я согласен(а) на обработку моих персональных данных в целях назначения единовременной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка.

Дата заполнения _________________

Подпись заявителя ____________

Дата приема документов

Регистрационный номер

Ф.И.О. специалиста

Подпись специалиста

---------------------------------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

(выдается заявителю)

Заявление гр. ______________ и документы в количестве ______ шт. принял.

Дата приема документов

Регистрационный номер

Ф.И.О. специалиста

Подпись специалиста