Форма
КАРТОЧКА УЧЕТА ЖИВОТНОГО
1. ПОСТУПЛЕНИЕ ЖИВОТНОГО | ||
Заказ-наряд на отлов животного N ___ от "___" _______ 20__ г. Наименование организации, осуществившей отлов животного _____________________________________________________ (данные юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя) Дата отлова "___" ____________ 20__ г. Сведения о месте отлова _________________________________ _______________________________________________________ Иные основания поступления животного ___________________ _______________________________________________________ Дата поступления животного в приют "___" __________ 20__ г. Вид животного _________________________________________ Порода ________________________________________________ Пол животного _________________________________________ Возраст (примерный) _________ Масса животного __________ Высота животного в холке _______________________________ Окрас _________________ шерсть ________________________ Хвост ____________________ уши ________________________ Информация об особенностях животного __________________ (в том числе о признаках ______________________________________________________ ранее проведенных стерилизации, маркирования, о физиологических особенностях животного) Сведения о владельце ___________________________________ _______________________________________________________ Номер, присвоенный животному при поступлении в приют, ___ | ||
Работник приюта для животных: | ___________ (подпись) | ____________________________ Работник приюта для животных: |
2. ПЕРВИЧНЫЙ ВЕТЕРИНАРНЫЙ ОСМОТР ЖИВОТНОГО | ||
Дата проведения "___" ____________ 20__ г. Выявлено: состояние животного ___________________________________ температура тела _______________________________________ кожные покровы _______________________________________ состояние шерсти ______________________________________ ранения, травмы и другие повреждения ____________________ _______________________________________________________ Предварительный диагноз: _______________________________ Описание оказанной ветеринарной помощи (лечения), назначения ухода и питания ________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ | ||
Специалист в области ветеринарии: | ___________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) |
3. КАРАНТИНИРОВАНИЕ ЖИВОТНОГО | ||
Период карантинирования с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г. В процессе карантинирования установлено _________________ (в том числе указание __________________________________________________________ на состояние здоровья животного, ________________________________________________________ на проявление (непроявление) немотивированной агрессивности) _________________________________________________________ _________________________________________________________ Проведены ветеринарные мероприятия: ______________________ _________________________________________________________ | ||
Специалист в области ветеринарии: | ___________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) |
4. СТЕРИЛИЗАЦИЯ, ВАКЦИНАЦИЯ, МАРКИРОВАНИЕ ЖИВОТНОГО | ||
1. Дата проведения стерилизации "___" ____________ 20__ г. Период послеоперационного ухода с "___" ____________ 20__ г. по "___" ____________ 20__ г. Описание послеоперационного ухода ______________________ (в том числе указание _____________________________________________________ на состояние здоровья животного, в случае осложнения - назначенное лечение) | ||
Специалист в области ветеринарии: | ___________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) |
2. Дата проведения вакцинации "___" ____________ 20__ г. Вакцина ______________________________________________ ______________________________________________________ | ||
Специалист в области ветеринарии: | ___________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) |
3. Дата проведения маркирования "___" ____________ 20__ г. Идентификационный номер (чип) ________________________ Идентификационный номер (бирка) ______________________ | ||
Специалист в области ветеринарии: | ___________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) |
5. ИНФОРМАЦИЯ О ВЫБЫТИИ ЖИВОТНОГО ИЗ ПРИЮТА ДЛЯ ЖИВОТНЫХ | ||
1. В случае возврата животного без владельца на прежнее место обитания: Дата возврата на прежнее место обитания "___" _______ 20__ г. Адрес возврата животного без владельца ___________________ _______________________________________________________ Лица, осуществляющие возврат животного без владельца на прежнее место обитания: ________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) _____________________________________________________ _____________________________________________________ Акт выбытия N __ от "___" ____________ 20__ г. 2. В случае возврата животного его владельцу (передачи животного новому владельцу): Основания возврата (передачи) животного __________________ _____________________________________________________ (реквизиты документа) Владелец (новый владелец) _______________________________ (наименование юридического лица/фамилия, _____________________________________________________ имя, отчество (последнее - при наличии)) Адрес владельца (нового владельца) Акт выбытия N __ от "___" ____________ 20__ г. 3. В случае естественной смерти животного: Дата естественной смерти "___" ____________ 20__ г. Обстоятельства смерти _________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ Акт вскрытия: есть, нет (нужное подчеркнуть, в случае наличия прилагается). | ||
Специалист в области ветеринарии: | ___________ (подпись) | _____________________ (фамилия, инициалы) |
Дата направления на утилизацию биологических отходов | ||
"___"___________ 20____ г. | ||
Номер ветеринарного сопроводительного документа _________ | ||
4. В случае умерщвления (эвтаназии) животного: Дата умерщвления (эвтаназии) "___"___________ 20____ г. Заключение о необходимости умерщвления (эвтаназии) животного N ____ от "___"___________ 20____ г. Специалистом в области ветеринарии ______________________ (фамилия, инициалы) было проведено умерщвление (эвтаназия) животного бескровным методом посредством введения препарата ______________________ Перед умерщвлением (эвтаназией) проведена премедикация (седация/анастезия) препаратом ___________________________ При проведении умерщвления (эвтаназии) животного были установлены признаки биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов. Всего израсходовано препарата ___________________________ в количестве __________________ Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний к умерщвлению (эвтаназии) <*>. Посмертная диагностика выявила ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ что подтверждается актом вскрытия ___________________________ | ||
Специалист в области ветеринарии: | ___________ (подпись) | _____________________ (фамилия, инициалы) |
Дата направления на утилизацию биологических отходов | ||
"___"___________ 20____ г. | ||
Номер ветеринарного сопроводительного документа _________ |
________________
* Проводится в случае отсутствия результатов исследований перед умерщвлением (эвтаназией).