О внесении изменений в Постановление Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество законного (уполномоченного) представителя

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________

(наименование)

Серия _____________ Номер ____________ Дата выдачи _____________________

Кем выдан _________________________ Код подразделения__________________

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования _________________________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку в __________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование отдела социальной поддержки населения)

расположенном по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

1. Согласие дается мной для цели назначения и выплаты региональной социальной доплаты к пенсии несовершеннолетнему ребенку ____________________

_________________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

(наименование выплаты)

и распространяется на информацию, позволяющую идентифицировать.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 26 ноября 2009 года N 341 "Об утверждении Порядка предоставления региональной социальной доплаты к пенсии пенсионерам, не осуществляющим работу и (или) иную деятельность, проживающим в Чукотском автономном округе" Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определен перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с назначением и выплатой региональной социальной доплаты к пенсии.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(ей) недееспособного подопечного (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

_____________

(дата)

________________________________

(подпись)