"Приложение 2
к Положению о порядке предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан в Чукотском автономном округе
В ________________________________ (наименование отдела социальной поддержки населения) от гражданина(ки) ____________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________________ (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) ____________________________________ (телефон домашний/рабочий/сотовый) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг N _____ от ________________ 20__ г. 1. Прошу предоставить меру социальной поддержки в виде ежемесячной компенсационной выплаты по оплате жилого помещения и коммунальных услуг мне, членам моей семьи, имеющим право на меры социальной поддержки: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем и когда выдан |
Заявитель | |||
по категории _____________________________________________________________ (указать категорию лица, имеющего право на меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг) в соответствии с Федеральным законом: ______________________________________ (указываются статьи, дата и N соответствующего Федерального закона) 2. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица: ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания) наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица |
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
3. Сведения о наличии права на меры социальной поддержки:
документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки
наименование документа | серия | номер | дата выдачи | кем выдан |
4. Сведения о страховом свидетельстве обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):
- | - | - |
5. Сведения о жилом помещении и коммунальных услугах: