"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
представителя заявителя)
_________________________________
(паспортные данные представителя
заявителя)
_________________________________
(реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
представителя заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного социального пособия
Прошу назначить ______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)
проживающему(ей) по адресу: ______________________________________________,
(дата рождения гражданина-доверителя ___________________________, документ,
удостоверяющий личность гражданина-доверителя _____________________________
_________________________________________________________________________),
(документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан)
ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом области от 26
сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном пособии лицам с
хронической почечной недостаточностью, получающим лечение методом диализа".
Сообщаю:
сведения о регистрации по месту жительства гражданина-доверителя:
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте)