"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат"
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество
заявителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячного социального пособия
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(дата рождения ________________, документ, удостоверяющий личность ________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________),
(документ, серия, N, дата выдачи, кем выдан)
прошу назначить мне ежемесячное социальное пособие в соответствии с законом
области от 26 сентября 2008 года N 1833-ОЗ "О ежемесячном социальном
пособии лицам с хронической почечной недостаточностью, получающим лечение
методом диализа".
Сообщаю:
сведения о регистрации по месту жительства: ___________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании записи в паспорте)
сведения о регистрации по месту пребывания: ___________________________
__________________________________________________________________________,
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию по месту
пребывания)
контактный телефон: __________________________________________________.
Выплату прошу производить через: