Об утверждении Порядка предоставления компенсации расходов на оплату стоимости проезда железнодорожным, воздушным, водным и автомобильным (кроме такси) транспортом к месту отдыха и (или) лечения на территории Российской Федерации и обратно неработающим приемным родителям, проживающим в районах Крайнего Севера Иркутской области и местностях Иркутской области, приравненных к районам Крайнего Севера, являющимся получателями страховых пенсий по старости, и подопечным детям, воспитывающимся в их семьях (с изменениями на 15 июля 2024 года)

В ______________________________________

(наименование областного государственного

_________________________________________

учреждения социального обслуживания)

от ______________________________________,

(Ф.И.О. опекуна (попечителя), приемного родителя, дата рождения)

адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________

________________________________________,

адрес регистрации по месту пребывания:

_________________________________________

________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

________________________________________,

(серия, номер, кем и когда выдан)

контактный телефон: ______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И (ИЛИ) ЛЕЧЕНИЯ И ОБРАТНО

Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда к месту отдыха и (или) лечения и обратно в связи с проездом меня и моего подопечного ребенка (подопечных детей):

_____________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность подопечного ребенка (детей))

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

от места жительства (места пребывания) по адресу:

_____________________________________________________________________

до __________________________________________________________________,

(наименование организации, предоставляющей услуги по организации отдыха и (или) лечения)

расположенной(го) по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

и обратно к месту жительства (месту пребывания).

Реквизиты счета, открытого в банке или иной кредитной организации на имя заявителя, реквизиты организации почтовой связи или иной организации, осуществляющей доставку компенсации, __________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах, даю свое согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных моего подопечного ребенка (подопечных детей), указанного(ых) в заявлении и документах:

_____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________

7. ___________________________________________________________________

"____" ______________ 20___ года

_________/___________________

     (подпись) (расшифровка)