(в ред. постановления Правительства Тюменской области от 10.09.2021 N 548-п)
В __________________________________________
(наименование территориального подразделения
уполномоченного органа исполнительной власти
Тюменской области)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии
отчества) заявителя)
Дата рождения: _____________________________
Документ, удостоверяющий личность:
____________________________________________
(наименование документа, серия, номер,
кем и когда выдан)
Действующего по доверенности _______________
(реквизиты доверенности)
____________________________________________
от имени ___________________________________
(Ф.И.О. доверенного лица)
Адрес регистрации по месту жительства
(при наличии): _____________________________
____________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания
(при наличии): _____________________________
____________________________________________
Адрес фактического проживания: _____________
Телефон (по желанию): ______________________
Адрес электронной почты (по желанию): ______
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ