ФОРМА ПИСЬМЕННОГО СОГЛАСИЯ СОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ЧЛЕНА СЕМЬИ НА ВЫПЛАТУ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ГРАЖДАНАМ ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАЯВИТЕЛЮ
В ______________________________
__________________________________
(наименование территориального управления,
(отдела) социальной защиты населения)
Я, фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата рождения _________________
__________________________________________________________________________,
степень родства (мать, отец, дочь, сын, брат, сестра и т.д.) ______________
по отношению к ____________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, умершего вследствие поствакцинального осложнения)
Паспорт гражданина _____________ (указывается наименование государства)
серия ______________ N ____________________, кем выдан ____________________
____________________________________________, дата выдачи _________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту пребывания _____________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры).
Телефон _______________ Электронный адрес _________________________________
Даю согласие на выплату единовременного пособия гражданам при возникновении
поствакцинальных осложнений ________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, которому будет осуществлена выплата, дата рождения,
степень родства по отношению к умершему)
Дата _______________ Подпись ____________