Форма
Департамент Смоленской области по социальному развитию | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) адрес места жительства: _____________________________________________________, адрес электронной почты (при наличии): ______________________________________, телефон (при наличии): _____________________________________________________, паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): | |
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан | |||
прошу предоставить мне меру социальной поддержки в виде бесплатного изготовления (ремонта) зубных протезов в соответствии с медицинским заключением __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) персональных данных в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных". Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление в отдел (сектор) социальной защиты населения Департамента Смоленской области по социальному развитию по месту своего жительства (месту пребывания). | |||||
"___" __________ 20__ г. | ________________________________ (подпись заявителя) | ||||
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
приняты | ______ (дата) | и зарегистрированы N | ____ | ________________________________ (подпись специалиста, принявшего документы) | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) | |||||
Расписка-уведомление | |||||
Заявление и документы гр. ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) | |||||
приняты | ______ (дата) | и зарегистрированы N | ____ | ________________________________ (подпись специалиста, принявшего документы) | |