15. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги:
15.1. Заявление о предоставлении государственной услуги по форме, приведенной в приложении N 1 к регламенту, в котором указываются:
- наименование учреждения;
- фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим его личность;
- сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи), заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность;
- сведения о регистрации по месту жительства (пребывания) заявителя;
- сведения о личном счете, открытом в кредитной организации (с указанием реквизитов кредитной организации);
- сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) заявителя.
Заявитель подтверждает своей подписью (с проставлением даты подачи заявления) достоверность указанных в заявлении сведений.
Форма заявления доступна для просмотра и скачивания в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" на Едином портале, на Региональном портале, а также размещается на информационных стендах в помещениях отделов учреждения, МФЦ.
К заявлению прилагаются следующие документы:
справка, выданная учреждением здравоохранения Тульской области о прохождении инвалидом гемодиализа;
документы, предоставляемые перевозчиком, подтверждающие фактические расходы на оплату стоимости проезда;
копия лицевого счета инвалида, открытого в кредитной организации.