Приложение 1
к Порядку
предоставления отдельным категориям граждан
Республики Крым мер социальной поддержки
по льготному проезду
Руководителю __________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (орган труда и социальной защиты населения) от ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________ ______________________________________________, документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________ выдан: ________________________________________ "______" ________________________ _____________ г. телефон: _______________________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении меры социальной поддержки по льготному проезду | |
Прошу назначить ________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) проживающему(ей) по адресу: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, меры социальной поддержки по льготному проезду в виде: | |
N п/п | Наименование меры социальной поддержки (отметить знаком V) | |
1 | Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, трамваях, следующих по маршрутам регулярных перевозок в городском сообщении в пределах Республики Крым | |
2 | Льготный проезд в автобусах, троллейбусах по маршрутам регулярных перевозок в пригородном сообщении в пределах Республики Крым | |
3 | Льготный проезд железнодорожным транспортом общего пользования в пригородном сообщении в пределах Республики Крым | |
4 | Льготный проезд в автобусах, троллейбусах, железнодорожным транспортом междугороднего сообщения в пределах Республики Крым | |
5 | Льготный проезд автобусами междугородных маршрутов в пределах Республики Крым | |
6 | Льготный проезд в автобусах, троллейбусах междугороднего сообщения в пределах Республики Крым | |
как _______________________________________________________________________ (указывается льготная категория) |
Настоящим заявлением ознакомлен, что мера социальной поддержки по льготному проезду входит в состав общей суммы материального обеспечения пенсионера для расчета федеральной социальной доплаты к пенсии (далее - ФСД). И в случае одновременного получения мной ФСД и меры социальной поддержки по льготному проезду сумма ФСД будет уменьшена на сумму денежного эквивалента мер социальной поддержки по льготному проезду. К заявлению прилагаю следующие документы: |
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
Копии с подлинниками сверены, подлинники мне возвращены. | |
"___" _________ 20___ г. | ______________________ (подпись) |
Документы принял: "___" _________ 20___ г. | ______________________ (подпись специалиста) |
Расписку-уведомление о приеме заявления получил | ______________________ (подпись) |
линия отреза -------------------------------------------------------------------------------------------------- | |
Расписка-уведомление | |
Заявление и документы гр. _________________________________________________ | |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
дата приема заявления | подпись специалиста, принявшего документы | |