Руководителю __________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ (орган труда и социальной защиты населения) от ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью) проживающего(ей) по адресу: _______________________________________________ ______________________________________________, документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________ выдан: ________________________________________ "______" ________________________ _____________ г. телефон: _______________________________________ | |
Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме | |
Прошу назначить компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме по категории: __________________________________________________________________________ (основание назначения выплаты) на жилое помещение __________________________ ___________________, находящееся по адресу: __________________________________ __________________________________________________________________________ Сообщаю, что совместно со мной в квартире зарегистрированы и проживают: 1. __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения, наличие инвалидности) 2. __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения, наличие инвалидности) 3. __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью, дата рождения, наличие инвалидности) | |
В случае наступления обстоятельств (прекращения права собственности на жилое помещение, изменения места жительства, изменения размера площади жилого помещения, изменения номера лицевого счета на оплату взноса на капитальный ремонт, трудоустройства гражданина и совместно проживающих с ним членов семьи (в случае проживания его в составе семьи)), влекущих изменение права на назначение компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт, обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 календарных дней со дня их наступления. Также обязуюсь информировать орган труда и социальной защиты населения об обстоятельствах, предусмотренных пп. 1, 4 - 7 пункта 8 Порядка, в течение 14 календарных дней со дня их наступления.
С настоящим заявлением ознакомлен, а также уведомлен, что компенсация расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме входит в состав общей суммы материального обеспечения пенсионера для расчета федеральной социальной доплаты к пенсии (далее - ФСД) и в случае одновременного получения мной ФСД и компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме сумма ФСД будет уменьшена на сумму денежного эквивалента компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.
___________________ | ______________________ | "___" ___________ 20___ года |
(подпись заявителя) | (фамилия, инициалы) | (дата заявления) |
К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документа |
1 | |
2 | |
3 | |
4 | |
5 | |
6 | |
7 | |
8 | |
9 |
Заявление, документы в количестве ___________ шт. приняты. |
____________________________ /____________________/ (подпись должностного лица) (фамилия, инициалы) |
Дата приема заявления: "___" _________ 20___ года. |
Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие __________________________________________________________________________ наименование органа труда и социальной защиты населения - Министерству труда и социальной защиты Республики Крым, расположенному по адресу: г. Симферополь, ул. Крылова, 7, на обработку в установленном порядке моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по своей воле и в своих интересах. |
"___" __________ 20___ г. __________________________________ Подпись |
(линия отреза) -------------------------------------------------------------------------------------------------- |
Расписка |
Заявление и документы гр. __________________________________ принял. |
"___" __________ 20___ г. ___________________/_____________________ (подпись должностного лица) (фамилия, инициалы) |