Об утверждении Порядка предоставления компенсации родительской платы, взимаемой за присмотр и уход за детьми в возрасте от 1,5 до 6,5 лет в частной дошкольной образовательной организации, отдельным категориям медицинских работников, работающих в государственных учреждениях здравоохранения Самарской области, расположенных на территории городского округа Самара, и о внесении изменения в постановление Главы городского округа Самара от 02.07.2007 N 494 "О распределении обязанностей между первыми заместителями главы городского округа, заместителями главы городского округа" (с изменениями на 20 января 2023 года)

В Администрацию городского округа Самара

от

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по адресу:

телефон:

e-mail:

Паспорт:

N

выдан

дата выдачи:

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении компенсационной выплаты

Прошу предоставить компенсационную выплату

на следующий лицевой счет:

К заявлению прилагаются документы:

1.

2.

3.

4.

5.

"

"

20

г.

Подпись

Я согласен(на) на обработку моих персональных данных, а также на обработку персональных данных моих детей, в отношении которых мной представлены документы, с целью предоставления компенсационной выплаты, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на размещение персональных данных в Единой государственной информационной системе социального обеспечения (ЕГИССО).

Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"

"

20

г.

Подпись