___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
________________________ "____" _______________ 20___ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
_______________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя N ________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" ___________ 20___ г. с _____ час. _____ мин. ______ до ____ час. мин.
Продолжительность _______________.
"___" ___________ 20___ г. с _____ час. _____ мин. ______ до ____ час. мин.
Продолжительность _______________.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)