Руководителю органа
социальной защиты населения
_______________________________________
(города, района)
_______________________________________
(ФИО)
от ____________________________________
(ФИО гражданина)
Проживающего:__________________________
_______________________________________
(адрес, индекс)
Документ,
удост. личность________________________
_______________________________________
_______________________________________
(название, серия, N, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении государственной услуги "Выплата ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда инвалидам вследствие аварии на Чернобыльской АЭС и семьям, потерявшим кормильца из числа инвалидов и участников ликвидации аварии на ЧАЭС"
Прошу__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перечислять компенсацию на счет _________________________________
___________________________________________________________________________
(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения)
N СНИЛС (при наличии) _____________________________________________________
Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров
получаемой компенсации или прекращение их выплаты.
Достоверность представленных мной сведений подтверждаю: