АКТ обследования помещения
от __________ N ________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе
наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
__________________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)