Действующий

О внесении изменений в Приказ Министерства социальной политики Свердловской области от 08.12.2015 N 701 "Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Выплата государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений"



Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выплата государственных единовременных
пособий и ежемесячных денежных
компенсаций гражданам при возникновении
у них поствакцинальных осложнений"


Начальнику управления социальной политики _________________________________


ЗАЯВЛЕНИЕ


___________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

Место жительства или место пребывания

___________________________________________________________________________

          (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,

                        улица, номер дома, корпуса,

___________________________________________________________________________

            квартиры указываются на основании записи в паспорте

            или документе, подтверждающем регистрацию по месту

___________________________________________________________________________

                жительства (если предъявляется не паспорт,

                а иной документ, удостоверяющий личность))

Документ, удостоверяющий личность:

Серия, N

Гражданство

Дата выдачи

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) ___________.

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу,   удостоверяющему

личность.

"__" ________________ 20__ г.     _________________________________

                                        (подпись специалиста)

    Прошу  назначить  государственное   единовременное  пособие  и    (или)

ежемесячную  денежную   компенсацию  гражданам  при  возникновении  у   них

поствакцинальных осложнений _______________________________________________


Выплату прошу производить через (по выбору):

    организацию почтовой связи ____________________________________________

                               (указать N почтового отделения)

    кредитную организацию _________________________________________________