Начальнику управления социальной политики _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Место жительства или место пребывания
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
улица, номер дома, корпуса,
___________________________________________________________________________
квартиры указываются на основании записи в паспорте
или документе, подтверждающем регистрацию по месту
___________________________________________________________________________
жительства (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) ___________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" ________________ 20__ г. _________________________________
(подпись специалиста)
Прошу назначить государственное единовременное пособие и (или)
ежемесячную денежную компенсацию гражданам при возникновении у них
поствакцинальных осложнений _______________________________________________
Выплату прошу производить через (по выбору):
организацию почтовой связи ____________________________________________
(указать N почтового отделения)
кредитную организацию _________________________________________________