Министерство транспорта и дорожного хозяйства Свердловской области
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
__________________________ "__" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ О НЕВОЗМОЖНОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОВЕРКИ органом государственного контроля (надзора) юридического лица, индивидуального предпринимателя N ______
Министерством транспорта и дорожного хозяйства
Свердловской области
Акт составлен: -----------------------------------------------------------
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место составления акта)
На основании:
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
Должностные лица Министерства в составе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность должностного лица (должностных лиц),
уполномоченного(ых) на проведение проверки)
после направления уведомления о проведении проверки
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)