Начальнику управления социальной политики _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место жительства или место пребывания _____________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
___________________________________________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи
в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию
___________________________________________________________________________
по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность), номер телефона)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N | Гражданство | ||
Дата выдачи | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
Страховой номер индивидуального лицевого счета ________________________
Статус:
┌═‰
│ │ Инвалид;
└═…
┌═‰
│ │ Законный представитель инвалида (ребенка-инвалида)
└═…
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество инвалида (ребенка-инвалида), дата рождения,
страховой номер индивидуального лицевого счета
Место жительства или место пребывания инвалида (ребенка-инвалида) _________
(почтовый индекс,