Заместителю главы администрации
городского округа Верхняя Пышма
_______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме
от ________________________________________________________________________
(указывается Ф.И.О. нанимателя, арендатора или собственника помещения,
либо лица, уполномоченного представлять их
___________________________________________________________________________
интересы)
____________ N ________ серия ______, выдан _______________________________
(документ, удостоверяющий личность) (каким органом, дата выдачи)
"__" _________________ г. _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(места жительства (местонахождения для организаций), N телефона)
Место нахождения помещения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полный адрес, подъезд, этаж, квартира, комната, офис)
Собственник(и) помещения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство и (или) перепланировку - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту переустройства и (или) перепланировки
помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________