Об утверждении Административного регламента Администрации города Салехарда по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление дополнительных льгот лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин города Салехарда"

           В департамент по труду и социальной защите населения

          Администрации муниципального образования город Салехард

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

1.   Принадлежность   к   гражданству:   гражданин   Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть).

2. Адрес места жительства: _______________________________________________.

                        (указывается адрес регистрации по месту жительства)

3. Контактный телефон ____________________________________________________.

4. Адрес электронной почты: ______________________________________________.

5. Прошу как лицу, удостоенному звания ____________________________________

___________________________________________________________________________

произвести возмещение расходов по _________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Прошу доставлять дополнительные льготы через ___________________________

___________________________________________________________________________

                 (наименование организации, лицевой счет)

7. Настоящее заявление заполнено доверенным лицом: ________________________

__________________________________________________________________________.

                         (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства ___________________________________________________.