Действующий

Об утверждении Административного регламента Администрации города Салехарда по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление ежемесячной социальной выплаты многодетным семьям, проживающим в сельской местности (п. Пельвож)"



Приложение N 1
к Административному регламенту Администрации
города Салехарда по предоставлению муниципальной услуги
"Выплата ежемесячной денежной компенсации
отдельным категориям населения города Салехарда"


        В Администрацию муниципального образования города Салехарда


ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной компенсации отдельным категориям населения города Салехарда


___________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)


Адрес: __________________________________ контактный телефон ______________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия и номер документа

Кем выдан


    Прошу   установить   ежемесячную   денежную  компенсацию  по  категории

___________________________________________________________________________

    Способ доставки ежемесячной денежной компенсации

___________________________________________________________________________

           (указать номер лицевого счета в кредитном учреждении

                         либо почтовое отделение)


    Обязуюсь  в течение месяца сообщить в Департамент по труду и социальной

защите  населения  города  Салехарда  о наступлении обстоятельств, влекущих

приостановление   или   прекращение   предоставления  ежемесячной  денежной

компенсации.


            ________________________ (подпись и ФИО заявителя)


    Я,  в  соответствии  с  п.  4  ст.  9 Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" _________________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

    проживающий (ая) по адресу: г. Салехард _______________________________

__________________________________________________________________________,

    паспорт серия ________ номер ____________, выдан _____________________,

                                                            (дата)

__________________________________________________________________________,

                                (кем выдан)

с  целью  получения  муниципальной  услуги  "Выплата  ежемесячной  денежной