В Администрацию муниципального образования города Салехарда
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной денежной компенсации отдельным категориям населения города Салехарда
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Адрес: __________________________________ контактный телефон ______________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Кем выдан |
Прошу установить ежемесячную денежную компенсацию по категории
___________________________________________________________________________
Способ доставки ежемесячной денежной компенсации
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета в кредитном учреждении
либо почтовое отделение)
Обязуюсь в течение месяца сообщить в Департамент по труду и социальной
защите населения города Салехарда о наступлении обстоятельств, влекущих
приостановление или прекращение предоставления ежемесячной денежной
компенсации.
________________________ (подпись и ФИО заявителя)
Я, в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" _________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: г. Салехард _______________________________
__________________________________________________________________________,
паспорт серия ________ номер ____________, выдан _____________________,
(дата)
__________________________________________________________________________,
(кем выдан)
с целью получения муниципальной услуги "Выплата ежемесячной денежной