Форма
Лист собеседования
Фамилия, имя, отчество заявителя (последнее - при наличии) ____________
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество специалиста (последнее - при наличии) __________
___________________________________________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе
социального контракта _____________________________
Состав семьи | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Дата рождения | Место рождения | Занятие |
Заявитель | ||||
Супруг (супруга) | ||||
Дети | ||||
Другие родственники |
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):
заявитель _____________________________________________________________
супруг (супруга) ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Финансовое положение (в т.ч. наличие личного подсобного хозяйства или
крестьянского подворья, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя __________
___________________________________________________________________________
Отношения с членами семьи _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Сложности в семье _____________________________________________________
Возможности (трудовой потенциал) ______________________________________
___________________________________________________________________________
Проблемы, беспокойства, трудности _____________________________________
___________________________________________________________________________