О внесении изменений в постановление Правительства Мурманской области от 22.12.2011 N 679-ПП

(полное наименование уполномоченной медицинской организации,

ИНН, ОГРН, юридический адрес)

Дата составления акта: ____________________

Мы нижеподписавшиеся:

Руководитель структурного подразделения ____________________________________

(Ф.И.О., должность)

Работник, которого получатель социальной услуги информировал по телефону об отказе от получения социальной услуги, ______________________________________

(Ф.И.О., должность)

составили настоящий акт о том, что получатель социальной услуги _______________

,

(Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________, по телефону N ___________ в _______ часов ______ минут "___" ____________ 20___ года отказался от получения социальной услуги по зубопротезированию и предоставления в медицинскую организацию письменного отказа от получения социальной услуги по зубопротезированию.

Получателю социальной услуги устно разъяснено, что отказ от получения социальной услуги является основанием для исключения из Реестра лиц, имеющих право на социальные услуги по зубопротезированию.

Подписи лиц, составивших акт

Должность

Должность

(подпись)

(расшифровка подписи)

(подпись)

(расшифровка подписи)