ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ОБЪЕКТА
Председателю комитета градостроительства и территориального развития администрации города Мурманска от <1> _______________________________________, | |||
(фамилия, имя и (при наличии) отчество) | |||
место жительства: _____________________________________________, (индекс, страна/республика, край, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина: _____________________________________________ (наименование документа) серия ___________ номер _________________ выдан "____" ________________________ года _____________________________________________. (кем выдан) от <2> _______________________________________, | |||
(наименование юридического лица) | |||
место нахождения юридического лица: _____________________________________________ _____________________________________________, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц _________________________________________ <3>, идентификационный номер налогоплательщика _________________________________________ <3>. Почтовый адрес _______________________________ | |||
(почтовый индекс, | |||
_____________________________________________ субъект Российской Федерации, город (волость и т.п.), улица (проспект, переулок и т.п.), дом (владение и т.п.) и (или) адрес электронной почты) Номер телефона для связи с заявителем _____________________________________ <1> <2> | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА РАЗМЕЩЕНИЕ ОБЪЕКТА
Прошу выдать разрешение на размещение объекта ____________________________ |
(указать вид объекта, предполагаемого к размещению, в соответствии с Перечнем) местоположение: |
(адрес (местоположение) земель или части земельного участка, кадастровый номер (при наличии) |
(указать координаты характерных точек границ территории, если предполагается использование земель или части земельного участка) на срок ______________________________________________________ |
Подтверждаю достоверность представленной информации.
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложных или неполных сведений. Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю (даем) свое согласие администрации города Мурманска и ее структурным подразделениям на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении.
С персональными данными может производиться автоматизированная и неавтоматизированная обработка. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. Я могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив в администрацию города Мурманска заявление в простой письменной форме <1>.
Приложения:
а) копии документов, удостоверяющих личность заявителя и представителя заявителя, и документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (в случае если Заявление подается представителем заявителя);
б) схема границ предполагаемых к использованию земель или части земельного участка, выполненная в масштабе, на кадастровом плане территории с указанием координат характерных точек границ территории, в случае если планируется использовать земли или часть земельного участка (с использованием системы координат, применяемой при ведении государственного кадастра недвижимости);
в) выписка из ЕГРН об объекте недвижимости (об испрашиваемом земельном участке) <4>;
г) выписка из ЕГРЮЛ о юридическом лице, являющемся заявителем <4>;
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) |
________________
<1> для граждан.