(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 21.10.2022 N 562)
Главному врачу КГБУЗ "Алтайский
краевой центр крови"
УТВЕРЖДАЮ
_______________________________
должность руководителя
медицинской организации
/________/_____________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
ЗАЯВКА <*>
на обеспечение компонентами донорской крови на 20__ год
_______________________________________________________
наименование организации-получателя
N п/п | Наименование <**> | Ед. изм. | Количество, всего |
1 | 2 | 3 | 4 |
1. | Эритроцитсодержащие компоненты | л | |
2. | Плазма | л | |
3. | Тромбоцитный концентрат | дозы | |
4. | Криопреципитат | дозы |
________________
* Организации-получатели, представляющие заявку в КГБУЗ "Каменская межрайонная больница", КГБУЗ "Славгородская ЦРБ", формируют ее с учетом объемов компонентов донорской крови, получаемых в КГБУЗ "Алтайский краевой центр крови".
** Обеспечение компонентами донорской крови осуществляется в соответствии с номенклатурой продукции, выпускаемой медицинскими организациями службы крови. Технологии, используемые для приготовления компонентов донорской крови, обеспечивающие их безопасность, определяются в текущей заявке в течение года в соответствии с клиническими рекомендациями.
Составил _____________________/____________________/
подпись, должность расшифровка
Тел. __________________
Факс __________________
E-mail ________________
дата ____________________