Действующий

О порядке безвозмездного обеспечения медицинских и иных организаций донорской кровью и ее компонентами для клинического использования (с изменениями на 1 августа 2024 года)



Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Алтайского края
от 15 января 2020 г. N 6


(в ред. Приказа Минздрава Алтайского края от 21.10.2022 N 562)



                                            Главному врачу КГБУЗ "Алтайский

                                            краевой центр крови"

                                            УТВЕРЖДАЮ

                                            _______________________________

                                                должность руководителя

                                               медицинской  организации

                                            /________/_____________________

                                             подпись   расшифровка подписи

                                                М.П.


                                  ЗАЯВКА <*>

          на обеспечение компонентами донорской крови на 20__ год

          _______________________________________________________

                    наименование организации-получателя

N п/п

Наименование <**>

Ед. изм.

Количество, всего

1

2

3

4

1.

Эритроцитсодержащие компоненты

л

2.

Плазма

л

3.

Тромбоцитный концентрат

дозы

4.

Криопреципитат

дозы


________________


* Организации-получатели, представляющие заявку в КГБУЗ "Каменская межрайонная больница", КГБУЗ "Славгородская ЦРБ", формируют ее с учетом объемов компонентов донорской крови, получаемых в КГБУЗ "Алтайский краевой центр крови".


** Обеспечение компонентами донорской крови осуществляется в соответствии с номенклатурой продукции, выпускаемой медицинскими организациями службы крови. Технологии, используемые для приготовления компонентов донорской крови, обеспечивающие их безопасность, определяются в текущей заявке в течение года в соответствии с клиническими рекомендациями.


Составил _____________________/____________________/

          подпись, должность      расшифровка

Тел. __________________

Факс __________________

E-mail ________________

                                                  дата ____________________