Министру здравоохранения
Астраханской области
от ___________________________
Заявление о предоставлении из бюджета Астраханской области субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием гражданам медицинской помощи в экстренной форме
Прошу предоставить из бюджета Астраханской области субсидию на
возмещение расходов, связанных с оказанием медицинской помощи в экстренной
форме гражданину________________________(далее - субсидия).
Выражаю согласие на осуществление министерством здравоохранения
Астраханской области и органами государственного финансового контроля
Астраханской области проверок соблюдения мной условий, целей и порядка
предоставления субсидии.
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие министерству здравоохранения
Астраханской области на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку моих персональных данных, а именно
совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями,
представленными мной в целях получения субсидии.
________________________________________________
(ФИО (при наличии) подпись, печать (при наличии)
"_____"______________ 20___ г.
Почтовый адрес: _______________________________________________________
Адрес электронной почты: ______________________________________________
Контактный телефон: ___________________________________________________
Банковские реквизиты для перечисления субсидии:
Наименование __________________________________________________________
ИНН/КПП ________________________ Расчетный счет _______________________
Наименование кредитной организации ____________________________________