(введено постановлением Правительства Белгородской области от 15.09.2020 N 446-пп)
Форма
Акт
умерщвления животного
N _____ от "___" _________ 20__ г.
Комиссией в составе: ______________________________________________________ | ||||
(должность, фамилия, имя, отчество, последнее при наличии) | ||||
составлен настоящий акт о том, что была проведена эвтаназия животного бескровным методом посредством введения препарата _____________________________________ | ||||
(наименование препарата) | ||||
Перед эвтаназией проведена премедикация (седация/анестезия) препаратом | ||||
(наименование препарата) | ||||
Вид животного ___________________________________________________________ Присвоенный идентификационный номер ____________________________________ Порода животного ________________________________________________________ Пол животного ___________________________________________________________ Возраст животного (примерный) ____________________________________________ Масса животного _________________________________________________________ Высота животного в холке __________________________________________________ Окрас животного _________________________________________________________ Показания к проведению эвтаназии __________________________________________ | ||||
Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению эвтаназии (прилагаются) _____________________________________________________________ | ||||
(протокол ультразвукового исследования, рентгеновский снимок, результат исследования крови и т.п.) | ||||
При проведении эвтаназии животного были установлены признаки биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов. | ||||
Всего израсходовано препарата ___________ в количестве _______________________ Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний к эвтаназии (проводится в случае отсутствия результатов исследований перед эвтаназией). | ||||
Посмертная диагностика выявила ____________________________________________ _________________________________________________________________________, что подтверждается актом посмертной диагностики N ________________________ от "__" _____________ 20__ г. и фотографиями: ___________________________________. | ||||
(название файлов) | ||||
Подписи: | _______________/ | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
_______________/ | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | |||
_______________/ | ||||
(подпись) | (расшифровка подписи) |