О внесении изменений в постановление Правительства Белгородской области от 4 июля 2016 года N 249-пп

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА УПЛАТУ ВЗНОСА НА КАПИТАЛЬНЫЙ РЕМОНТ ОБЩЕГО ИМУЩЕСТВА В МНОГОКВАРТИРНОМ ДОМЕ

От _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Принадлежность к гражданству - гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть), проживающего в Белгородской области

_________________________________________________________________________

(полный адрес места жительства)

_______________________________________________________________________

(адрес фактического проживания, контактный телефон)

Вид документа, удостоверяющего личность

Серия и номер документа

Кем и когда выдан

Дата рождения

Место рождения

Количество полных лет

Количество зарегистрированных граждан

Количество граждан пенсионного возраста

Доля в праве собственности

Заявляю, что я работаю (не работаю)

________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Члены моей семьи работают (не работают)

________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме на основании представленных документов в отношении жилого помещения, находящегося в моей собственности, расположенного по адресу: _________________

________________________________________________________________________

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную компенсацию через:

а) организацию федеральной почтовой связи

_________________________________________________________________________

(наименование организации федеральной почтовой связи)

б) кредитную организацию

_________________________________________________________________________

(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

Не возражаю о включении указанных сведений в регистр льготных категорий граждан в электронном виде для целей назначения и выплаты ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

О наступлении обстоятельств, влияющих на размер выплачиваемой ежемесячной денежной компенсации, или прекращения права на получение ежемесячной денежной компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме обязуюсь сообщать в течение 30 дней.

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(НА), ЧТО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИЗЛИШНИХ СУММ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ ПО МОЕЙ ВИНЕ ПОДЛЕЖАТ УДЕРЖАНИЮ В УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ ПОРЯДКЕ.

Согласен(на) на обработку указанных мной персональных данных органом социальной защиты населения с целью реализации мер социальной поддержки.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных и использованием средств криптозащиты.

Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа социальной защиты населения.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

О результатах принятого решения прошу сообщить:

- устно

Подпись _________

- письменно

Подпись ___________

- письменно,

на адрес электронной почты _________________ Подпись __________

Законный представитель заявителя _________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные)

________________________________________________________________________

Дата

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность

Подпись специалиста

________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись специалиста