Приложение N 3
к Порядку предоставления социальных услуг
в полустационарной форме социального обслуживания
(поставщиками социальных услуг, в том числе комплексными
центрами социального обслуживания населения)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о нуждаемости в предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания
(наименование медицинской организации) | ||||
(адрес медицинской организации) | ||||
Фамилия | ||||
Имя | ||||
Отчество | ||||
Дата рождения | ||||
Домашний адрес | ||||
Состояние здоровья | ||||
передвигается самостоятельно/ находится на постельном режиме | ||||
(нужное подчеркнуть) | ||||
Заключение (с указанием основного и сопутствующего диагнозов (код по МБК-10), наличия осложнений): | ||||
Семейный врач (терапевт/педиатр) | ||||
(ФИО врача либо личная печать) | ||||
Флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на туберкулез __________________________________________________________ Заключение к оказанию социальных услуг: | ||||
нуждается в предоставлении социальных услуг на дому/отсутствуют показания в предоставлении социальных услуг на дому | ||||
(нужное подчеркнуть) | ||||
"__" _________________ 20__ г. | ||||
Председатель врачебной комиссии | _______________ (подпись) | _____________________________ (Ф.И.О.) | ||
Контактный телефон ____________________________ | ||||
М.П. | ||||