Паспорт: _____________ Кем выдан: ___________ Дата выдачи: _________ Доход: _______________ | |||||||
(наименование уполномоченного органа муниципального образования) | (наименование уполномоченного органа муниципального образования) | (наименование уполномоченного органа муниципального образования) | |||||
"__" ___________ 20__ года | "__" ___________ 20__ года | Подтверждение о прибытии в бюджетную организацию, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме | |||||
КОРЕШОК ПУТЕВКИ N __ для зачисления в __________________ _________________________________ (наименование бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания) | ПУТЕВКА N __ для зачисления в __________________ _________________________________ (наименование бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания) | ||||||
Ф.И.О.: _________________________________ прибыл (а) в _________________________________ _________________________________ (наименование бюджетного стационарного учреждения социального обслуживания) Зачислен(а) в стационарную бюджетную организацию социального обслуживания N договора _________ "__" _______________ 20___ года | |||||||
Ф.И.О.: __________________________ Год рождения: _____________________ Группа инвалидности: ______________ Причина инвалидности: ____________ _________________________________ Место жительства: _________________ __________________________________ __________________________________ Порядковый номер в регистрационном журнале: ________ Путевка действительна в течение месяца | Ф.И.О.: __________________________ Год рождения: _____________________ Группа инвалидности: ______________ Причина инвалидности: ____________ _________________________________ Место жительства: _________________ __________________________________ __________________________________ Порядковый номер в регистрационном журнале: ________ Путевка действительна в течение месяца | ||||||
______________________________ (должность уполномоченного лица) ______________________________ ______________________________ (Ф.И.О.) | ______________________________ (должность уполномоченного лица) ______________________________ ______________________________ (Ф.И.О.) | Директор | ___________ (подпись) | ___________ (Ф.И.О.) | |||
Главный бухгалтер | ______ _________ (подпись) (Ф.И.О.) | ||||||