Приложение N 5
к Порядку предоставления социальных услуг
в форме социального обслуживания на дому
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о нуждаемости в предоставлении социальных услуг на дому
(наименование медицинской организации) | ||
(адрес медицинской организации) | ||
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество | ||
Дата рождения | ||
Домашний адрес | ||
Состояние здоровья | ||
передвигается самостоятельно/ находится на постельном режиме | ||
(нужное подчеркнуть) | ||
Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов (код по МБК-10), наличия осложнений): | ||
Семейный врач (педиатр) _________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
Фтизиатр _______________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
Психиатр _______________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
Онколог ________________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
Инфекционист __________________________________________________________ (Ф.И.О. врача либо личная печать) | ||
Флюорографическое исследование или результат исследования мокроты на туберкулез _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ | ||
Заключение к оказанию социальных услуг: | ||
нуждается в предоставлении социальных услуг на дому/отсутствуют показания в предоставлении социальных услуг на дому (нужное подчеркнуть) | ||
"__" _________________ 20___ г. | ||
Председатель врачебной комиссии | _______________________ (подпись) | ________________________ (Ф.И.О.) |
Контактный телефон ______________________ | ||
М.П. | ||